정부가 가벼운 자동차 접촉사고에도 장기간 입원해 과도하게 보험금을 타내는 행태를 개선하기 위해 경상환자는 과실만큼 본인 보험으로 치료비를 부담하는 방안을 추진한다. 최근 보험금 청구가 급증한 한방병원 치료비와 관련해서도 적정 수준의 보험금 지급 기준을 마련한다.
최근 자동차 보험금 지급이 급증하면서 보험가입자(약 2360만명)의 보험료 부담도 지속적으로 증가하고 있다.주요 원인으로 경상환자의 과잉진료, 객관적인 보험금 지급기준 미비(상급병실 입원료, 한방진료 수가 등) 등이 지적되고 있다.
이번 제도 개편은 최근 자동차 보험금 지급이 급증하면서 동반 상승하는 2360만명에 달하는 보험가입자의 보험료 부담을 감경시키기 위해 마련됐다. 실제로 자동차보험금 지출액은 2014년 11조원에서 지난해 14조4000억원으로 6년간 약 31% 급증했다.
이에 평균 보험료도 2014년 64만원에서 지난해 75만원으로 약 20% 올랐다. 이 같은 문제의 주요 원인은 경상환자의 과잉진료, 객관적인 보험금 지급기준 미비(상급병실 입원료, 한방진료 수가 등) 등이 지적되고 있다.
상급병실 입원료의 상한선을 설정하는 방안 등 가능한 대안을 분석·검토하여 진료수가 기준 개정을 추진할 예정이다. 합리적인 수준의 입원료 지급이 이뤄질 수 있도록 올해 하반기까지 개선안을 마련하고 소비자 안내를 거쳐 내년중에 시행할 예정이다.
한방분야 진료수가 기준도 개선된다. 현재까지 건강보험 급여항목에 포함되지 않은 첩약·약침 등의 자동차보험 수가기준이 불분명하여 과잉진료 유인이 존재한다는 지적이 있었다.
전문기관 연구용역을 통해 첩약·약침 등 한방 진료 주요 항목의 현황을 분석하고 진료수가 기준 개선방안을 마련하기로 했다. 연구용역은 오는 10월부터 내년 4월까지 6개월간 진행될 예정이며, 한의학계·보험업계 추천 기관에서 용역수행하는 방안을 협의 중이다.
또한 경상환자에 대한 합리적인 치료비 지급체계를 마련하겠다고 전했다. 그동안은 자동차 사고발생시 100:1의 경우를 제외하면 과실 정도와 무관하게 상대방 보험사에서 치료비를 전액 지급했다. 이에 과실과 책임의 불일치(무과실주의)로 인해 과잉진료를 유발하며, 동시에 과실자 간의 형평성 문제도 야기됐다.
국토부는 과실책임주의 원칙을 적용하여 경상환자(12~14등급)의 치료비(대인2) 중 본인과실 부분은 본인보험(보험사)으로 처리하도록 하겠다고 밝혔다. 적용은 기존처럼 치료비 우선 전액지급 후 본인과실 부분 환수로 진행하며, 일괄시행이 필요한 점을 감안해 오는 2023년 1월 1일부터 시행될 예정이다.
이러한 방법으로 제도를 개선할 경우, 연 5,400억 원의 과잉진료 감소하며, 전국민 보험료 2~3만원 절감할 것으로 예상된다. 과실상계와 자손 확대로 저 과실자 보장도 확대된다.
또한 경상환자 장기 치료시 진단서 제출을 의무화한다. 현행은 사고발생시 진단서 등 입증자료 제출 없이도 기간의 제한 없이 치료하고 보험금 청구가 가능했다. 이로 인해 필요 이상으로 장기간 병원치료를 받으면서 보험사에 과도한 합의금을 요구하는 사례 등이 다수 발생했다.
이에 장기간 진료 필요시 객관적인 진료기간 설정을 위해 의료기관 진단서를 기준으로 보험금을 지급하도록 개선하기로 했다. 적용대상은 중상환자(상해 1~11등급)를 제외한 경상환자에 한해 적용되며, 치료 4주까지는 진단서 없이 보장된다, 4주 초과시 진단서상 진료기간에 따라 보험금 지급하도록 할 예정이다.
